Tutto quello che c'è da sapere, dall'intervento post oncologico alla terapia in acqua

Linfedema e riabilitazione

Il termine linfedema si riferisce al tipo di edema derivante da un accumulo anomalo di liquidi negli spazi interstiziali, quindi extravascolare ed intercellulare. A livello dell’unità microcircolatoria è naturalmente presente un equilibrio fisiologico detto omeostasi. L’apporto arterioso ai tessuti ed il contemporaneo drenaggio venoso e linfatico si intersecano in un gioco di pressioni a livello periferico, così da determinarsi in condizioni fisiologiche un’omeostasi microcircolatoria.

Parallelamente a queste forze pressorie proprie dei fluidi contenuti nei capillari ematici e linfatici, gioca un ruolo determinante la pressione indotta dalle molecole proteiche presenti in sede endovasale ed interstiziale (pressione colloido-osmotica o oncotica). Laddove si instauri uno squilibrio tra questi fattori corresponsabili dell’omeostasi, può aversi un ristagno di liquido nell’interstizio e quindi di edema.

Nell’insufficienza linfatica, identificata dalla presenza di edema, si oltrepassa la capacità di drenaggio del sistema linfatico. L’insufficienza dinamica viene riscontrata quando il sistema linfatico è integro ed il volume che deve essere drenato eccede la sua capacità di drenaggio. D’altra parte, nell’insufficienza meccanica del sistema linfatico si verifica una riduzione della capacità dei vasi di attuare il drenaggio anche se il volume da drenare è normale. Un esempio di insufficienza dinamica è osservabile nell’ipoproteinemia, quando l’aumento del liquido interstiziale è dovuto al mancato riassorbimento da parte del sistema venoso a causa della diminuzione della pressione oncotica intravascolare. In altri esempi, come la trombosi venosa profonda e l’insufficienza venosa cronica, l’edema è causato dalla difficoltà da parte del sistema venoso a riassorbire questi liquidi, a causa di alterazioni in questi vasi. In tutti i casi si ha la formazione di edema.

Forme di insufficienza dinamica e meccanica possono verificarsi in uno stesso paziente. È opinione comune ritenere frequente il cointeressamento del sistema venoso e linfatico nell’eziopatogenesi di molti edemi vascolari. Si può quindi valutare la fisiopatologia dell’edema non solo per l’aspetto scatenante ma anche per la concentrazione di proteine nel liquido generante l’edema. Questa valutazione assume implicazioni diagnostiche e soprattutto terapeutiche molto importanti; le varie forme possono mutare l’una nell’altra complicandosi.

 A)   Edema da aumento del liquido nel tessuto interstiziale (edema ipoproteico)

-       incremento della pressione idrostatica

-       diminuzione della pressione oncotica

-       alterazioni della parete capillare

 B)   Edema da deficit di drenaggio linfatico del liquido interstiziale (edema iperproteico)

-       nelle forme di linfedema primitivo e secondario dove il sistema linfatico abbia subito un danno o un’ostruzione.

 Il linfedema post oncologico

Nel linfedema post-oncologico il danno delle vie linfatiche è determinato dall’intervento chirurgico di linfadenectomia o dai trattamenti radianti eseguiti come terapia di base della malattia neoplastica.
Il linfedema secondario a trattamenti radio-chirurgici oncologici più frequente è il linfedema dell'arto superiore, secondario a trattamenti per tumori della mammella (cosiddetto "BRACCIO GROSSO" POST-MASTECTOMIA).
Il linfedema dell'arto superiore può insorgere da subito dopo l'intervento fino a molti anni dopo (nel 60% dei casi insorge entro 2 anni).

La frequenza di insorgenza è tra il 10-30% in caso di linfadenectomia ascellare, che diviene fino al 50% in caso di radioterapia complementare dell'ascella. Le tecniche chirurgiche più conservative e la tecnica del linfonodo sentinella riducono molto (al 4-5% circa) ma non eliminano la comparsa di linfedema dell'arto superiore.

I fattori di rischio che sono stati individuati nella comparsa del linfedema dell’arto superiore sono:

-    Problemi post-operatori: infezione della ferita, sieroma

-    Numero di linfonodi ascellari asportati (> 15)

-    Radioterapia complementare: torace e ascella

Drenaggio linfatico manuale

Con il termine drenaggio linfatico manuale vengono raggruppati molti metodi di massaggio che promuovono la funzione fisiologica di drenaggio linfatico, sia in un contesto normale che patologico. Tutti questi metodi hanno in comune lo svuotamento dei linfonodi seguito dal drenaggio linfatico retrogrado della rete linfatica che riceverà la linfa dai territori da drenare.

Queste tecniche di massaggio specifiche non devono essere offerte da sole, ma integrate nel trattamento fisico conservativo del linfedema, che prevede anche il bendaggio multistrato, la cura della pelle e, talvolta, come aiuto al trattamento la pressoterapia.

Il bendaggio compressivo multistrato è l’ elemento chiave della terapia intensiva del linfedema. La costruzione di un bendaggio è un’operazione complessa che richiede competenze ed esperienza specifica da parte del professionista che lo esegue; le variabili che intervengono sono molteplici.

Nel bendaggio si usano solitamente bende anelastiche che hanno una bassa estensibilità e che producano alte pressioni di lavoro e basse pressioni di riposo, cioè creano un insieme di pressioni che producono un effetto massaggiante e stimolante per il flusso linfatico. In alcune situazioni possono essere utilizzate anche bende elastiche al posto delle bende anelastiche; producono una compressione sostenuta  ma con minori variazioni di pressione durante il movimento.

Esistono bende anelastiche (sostanzialmente estensibili sino al 40% del valore basale), bende a ridotta elasticità , cioè con estensibilità massima del 70% rispetto alla lunghezza basale, bende a media elasticità, cioè estensibili fra il 70 e il 140% , e infine bende a grande elasticità, cioè con estensibilità sopra il 140%.

Lo scopo e le caratteristiche dei componenti del bendaggio, fanno sì che questo possa essere adattato alle esigenze del singolo paziente variando la pressione prodotta dalle bende, la frequenza di cambio della benda, il tipo e l’altezza della benda e la composizione del sottobendaggio.

Oltre a ridurre l'edema il bendaggio multistrato ha molteplici funzioni:

■ ripristinare la forma dell’arto o area colpita

■ riduce i cambiamenti della pelle come ipercheratosi e papillomatosi

■ eliminare la  linforrea

■ ammorbidire i tessuti sottocutanei

 La pressione prodotta dalla compressione del bendaggio può essere prevista secondo la Legge di Laplace. Questa legge dimostra che la pressione al di sotto della benda:

■ aumenta con la crescente tensione data alla benda e il numero di strati di bendaggio

■ diminuisce con l'aumentare della circonferenza degli arti e l’altezza della benda.

In pratica, quindi, secondo la legge di Laplace, per un arto che richiede elevati livelli di

compressione, la pressione desiderata può essere ottenuta aumentando il numero di strati di bende applicate e aumentando la tensione utilizzata durante l'applicazione delle bende stesse.

Nel linfedema il trattamento fisioterapico convenzionale è di tipo decongestionante. Questa tipologia di intervento consente di ottenere risultati efficaci soprattutto durante la fase acuta della patologia. Nella fase successiva, invece, è richiesto un mantenimento degli obiettivi raggiunti, ma spesso tale lavoro è complesso. 

 La terapia in acqua

La terapia in acqua rappresenta un valido intervento per il mantenimento della riduzione del linfedema ottenuto con la fisioterapia svolta “a secco”. I motivi di tale risultato sono riscontrabili nelle proprietà e nelle leggi fisiche proprie dell’ambiente acquatico. La pressione idrostatica (vedi: principio di Pascal), ad esempio, favorisce il ritorno venoso, riducendo il calibro dei vasi venosi superficiali. La pressione idrostatica è una forza esercitata da un liquido in stato di quiete, per effetto del suo peso, sull’unità di superficie delle pareti del recipiente che lo contiene o dei corpi in esso immersi.  Nell’azione di compressione curativa dell’edema si inserisce proprio la pressione idrostatica che facilita il passaggio della linfa nel vaso linfatico e quindi il riassorbimento della stessa.

L’intensità della pressione idrostatica aumenta con la profondità dell’acqua e dipende dalla sua densità.  In base alla legge di Stevino risulta direttamente proporzionale a questi due fattori:

- profondità di immersione;

- densità del liquido.

Il corpo beneficia di gradienti di pressione che possono influenzare la direzione del flusso linfatico, con precisione 1mmHg per ogni 1, 37 cm di altezza del corpo. Ad esempio sulle dita la pressione è di 40 mmHG. Un corpo immerso fino 120 cm è soggetto ad una pressione sugli arti inferiori pari a 88,9 mmHg, generalmente superiore alla pressione diastolica. Per questo principale motivo in acqua è possibile avere un effetto notevole sugli edemi.

In acqua è possibile eseguire esercizi più facilmente rispetto ad altri contesti. La facilità di movimento, dovuta alla spinta idrostatica (principio di Archimede), stimola i muscoli, rinforzandoli e contrastando la produzione di elementi di grasso, tipica del tessuto linfedematoso. Inoltre la spinta idrostatica o di galleggiamento concorre, insieme alla pressione di Pascal, alla creazione di una condizione di scarso impatto sulle articolazioni e di rilassamento muscolare generalizzato. La difficoltà di movimento che i pazienti riscontrano a secco, dovuta all’aumento del volume degli arti anche di 2-3 volte, viene abbattuta in ambiente acquatico proprio grazie alle leggi fisiche citate in precedenza. L’assenza o la grande riduzione di dolore che si genera in acqua contribuisce ad amplificare la sensazione di rilassamento psico-fisico e di benessere. Innumerevoli sono le ragioni neurofisiologiche che giustificano la condizione di analgesia in ambiente acquatico, a cominciare dalla produzione di beta endorfine (ormoni del piacere). Questo limita notevolmente le sgradevoli sensazioni di crampi, pesantezza, formicolio, tensione cutanea, prurito, dolore localizzato dovute al linfedema, che non sempre permettono a secco lo svolgimento del programma terapeutico in modo corretto e armonico.

L’azione meccanica dell’acqua sul muscolo e sulla pelle favorisce il ritorno linfatico dalla periferia verso il centro del corpo, senza particolare sollecitazione invasiva di altri segmenti corporei ed ammorbidendo i tessuti fibrotici nonché prevenendone la formazione. L’alta concentrazione presente nei liquidi interstiziali aumenta la durezza e la consistenza del tessuto fibroso. L’acqua rappresenta uno strumento di contrasto di tale fenomeno.

Una proprietà fisica dell’acqua che riveste un ruolo importante nella cura del linfedema è la viscosità, ovvero la forza che si oppone al moto di un corpo in un fluido. Deriva dall’attrito tra le molecole dell’acqua e quelle delle superfici del corpo immerso. La viscosità, insieme alla direzione ed alla velocità, determina la resistenza al movimento. Pertanto vengono a crearsi differenti aree di contatto tra la superficie corporea e l’acqua, che generano a loro volta pressioni differenti sulla pelle. L’insieme di questi fattori altera la pressione totale del tessuto, migliorandone il pompaggio dei vasi linfatici.

Anche la temperatura partecipa in tale processo di terapia. Non esiste una temperatura standard.  Questa dipende dall’andamento del programma terapeutico, ma orientativamente sarebbe opportuno evitare le temperature troppo calde che potrebbero indurre stanchezza precoce ed in questo caso anche un peggioramento del linfedema. La vasocostrizione periferica determinata dal cambiamento di temperatura allena la capacità elastica di contrazione dei vasi e ne facilita il ritorno venoso e linfatico. Temperature troppo fredde non consentono un facile adattamento termico del corpo. Questo rallenterebbe il training di allenamento contrattile dei vasi dovuto ad un’alternanza caldo-freddo-caldo perché il corpo sarebbe in costante vasocostrizione per limitare il consumo di ossigeno e la perdita di calore, con comparsa eventuale di brividi, tremolio e pallore. L’alternanza di percezione della temperatura è dovuta allo svolgimento di un programma terapeutico specifico per il paziente, finalizzato al mantenimento di una condizione di omeostasi termica tale da consentire un buon programma di lavoro. Tale meccanismo evita un’ulteriore gonfiore e riduce l’edema in una fase subacuta della patologia.

In acqua conviene rimanere idratati per i motivi neurofisiologici elencati precedentemente

(aumento della frequenza della minzione e alterazione dell’assetto ormonale). Una perdita del 2% del volume di acqua corporea totale altera la termoregolazione ed influisce negativamente sull’efficienza e le capacità fisiche. Mentre una perdita del 5% comporta il rischio di crampi ed è in grado di determinare una riduzione del 30% della prestazione fisica. Le conseguenze della disidratazione sono: l’aumento della frequenza cardiaca, aumento della percezione dello sforzo, aumento della temperatura profonda, comparsa prematura della fatica.

Un approccio al linfedema trattato in acqua viene indicato come “Aqua Lymphatic Therapy” ed è utilizzato molto negli esiti di intervento chirurgico nei casi di cancro alla mammella. Si compone di una serie di esercizi che hanno lo scopo di facilitare il drenaggio linfatico dell’arto operato, coadiuvati dagli effetti terapeutici dell’ambiente acquatico. Alcuni di questi sfruttano i movimenti contro la resistenza dell’acqua (apertura e chiusura delle mani, walking con movimenti sincinetici delle braccia, spinte dei palmi contro l’acqua ecc.).

Nella nostra pratica clinica la metodologia di lavoro applicata in acqua al paziente con linfedema è servita a ridurre e contenere le conseguenze della patologia sia nei casi primari che secondari. Una grande efficacia è stata riscontrata nei quadri post-intervento, nelle patologie tumorali e nel post-trauma. In quest’ultimo caso l’intervento tempestivo di immersione acquatica ha impedito il peggioramento della condizione sintomatologica tipica e conseguente. L’acqua si offre come fattore di facilitazione nella cura precoce, impedendo l’aumento della quota di proteine presenti nei liquidi interstiziali ed eliminando quella parte di liquido che viene definito “mobile” (stadio 1 e 2 del linfedema). L’azione diventa così sovrapponibile e complementare all’obiettivo terapeutico che si intende ottenere con un bendaggio assistito e specifico. E’ ovvio che in alcuni tipi di linfedema la guarigione completa non si raggiunge mai, ma la terapia in acqua si inserisce all’interno di un progetto più vasto, finalizzato al monitoraggio clinico e che si avvale della competenza riabilitativa di più operatori. Per questo, talvolta, si rende necessario un trattamento ciclico di terapia in acqua al fine di mantenere i risultati ottenuti, ma anche allo scopo di reinserire il paziente in un ambiente socializzante e piacevole, prevenendo così forme reattive di isolamento, depressione e immobilità funzionale, facilmente riscontrabili in altri tipi di intervento riabilitativo.

 Approfondimento a cura del dott. Antonio Bortone, direttore dei Centri Ambulatoriali del Gruppo Santo Stefano Riabilitazione